Każdy z nas zapewne przynajmniej raz w życiu niefortunnie postawił stopę lub upadł, doświadczając skręcenia kostki. Ale co to właściwie oznacza? Skręcenie stawu odnosi się do nadmiernego rozciągnięcia więzadeł otaczających staw i torebki stawowej w wyniku nienaturalnego ruchu, najczęściej obciążenia kończyny przy ustawieniu stopy na jej bocznym brzegu. Skręcenie jest często mylone ze zwichnięciem – otóż, różnica polega na tym, że przypadku zwichnięcia dochodzi do nieprawidłowego przemieszczenia powierzchni stawowych, podczas gdy w skręceniu jest to jedynie nadmierne rozciągnięcie więzadeł.

Skręcenie Stawu Skokowego – Częsty Uraz

Skręcenia stawu skokowego to jedne z najczęstszych urazów ortopedycznych, szczególnie wśród sportowców. Stanowią one nawet 25% przyczyn absencji w aktywności sportowej. Mimo ich powszechności, pacjenci często unikają konsultacji medycznych, które w takich przypadkach są kluczowe. Dlatego zaleca się konsultację z lekarzem nawet przy łagodnych objawach, ponieważ właściwa diagnoza i rehabilitacja zmniejszają ryzyko powikłań, takich jak nawracające urazy.
Wyróżniamy trzy rodzaje skręceń stawu skokowego:
1. Skręcenia boczne (najczęstsze, stanowiące 85% przypadków),
2. Skręcenia wysokie (10% przypadków, dotyczące więzozrostu piszczelowo-strzałkowego),
3. Skręcenia przyśrodkowe (5% przypadków).
W tym artykule skupimy się na najczęściej występującym rodzaju, czyli skręceniach bocznych.

Anatomia Kompleksu Bocznego Stawu Skokowego

Podczas skręcenia bocznego uszkodzeniu ulegają głównie trzy struktury:
1. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL) – łącznotkankowe pasmo o długości 15–20 mm, biegnące od przednio-dolnego brzegu strzałki do trzonu kości skokowej. To więzadło najczęściej ulega uszkodzeniu.
2. Więzadło skokowo-strzałkowe tylne (PTFL) – biegnie od tylno-wewnętrznej krawędzi strzałki do tylnego brzegu kości skokowej, wplatając się w torebkę stawową.
3. Więzadło piętowo-strzałkowe (CFL) – zaczyna się poniżej przyczepu ATFL i biegnie w kierunku pochewki ścięgien mięśni strzałkowych. Kończy swój przebieg przyczepiając się do powierzchni bocznej kości piętowej.

Objawy Skręcenia

W tego typu urazach bardzo często pojawia się obrzęk, ból czy zaczerwienienie w okolicy stawu skokowego. Po skręceniu kostki objawy takie jak obrzęk i ból mogą utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni w zależności od stopnia uszkodzenia. Czasami można również zaobserwować siniaki po bocznej stronie stopy lub na podeszwie, będące wynikiem powstałego krwiaka w obrębie tkanki podskórnej. Bardzo ważnym a zarazem podstawowym sygnałem ostrzegawczym będzie trudność w chodzeniu wynikająca ze wzmożenia bólu po obciążeniu kończyny. Należy wówczas udać się do lekarza w celu dalszej diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Diagnostyka

Diagnostyka skręceń stawu skokowego opiera się przede wszystkim na wywiadzie oraz badaniu klinicznym. Natomiast USG jest bardzo przydatnym badaniem do oceny uszkodzeń struktur więzadłowych. W niektórych przypadkach konieczne może być wykonanie badania RTG, aby wykluczyć obecność złamania w tej okolicy. Należy pamiętać, że skręcona kostka zawsze wymaga odpowiedniej diagnostyki. Nawet jeśli ból jest umiarkowany, warto udać się do specjalisty, by uniknąć długotrwałych problemów z niestabilnością stawu lub przeoczenia złamania.

W przypadku skręcenia stawu skokowego wykorzystuje się trzystopniową skalę oceniającą rozległość uszkodzenia:

• Stopień I – rozciągnięcie struktur więzadłowych i torebki. Brak objawów niestabilności lub ich nieznaczna wyczuwalność, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.
• Stopień II – naderwanie lub częściowe rozerwanie więzadeł i torebki. Wybadać można niewielką niestabilność.
• Stopień III – dochodzi do całkowitego rozerwania torebki stawowej i przerwania więzadeł. W badaniu występuje niestabilność w stawie skokowym.

Leczenie

W przypadku pierwszorazowego bocznego skręcenia stawu skokowego zazwyczaj nie wykonuje się rekonstrukcji więzadeł, o ile nie doszło do uszkodzenia innych struktur anatomicznych w tej okolicy. Więzadła zazwyczaj goją się samoistnie, przy mniej nasilonym uszkodzeniu tkanek w ciągu około 3 tygodni. W przypadku poważniejszych urazów takich jak rozerwanie torebki stawowej, czas gojenia może wydłużyć się do 5–6 tygodni.

Bardzo istotne jest, aby pacjenci wcześnie po skręceniu rozpoczęli rehabilitację, ponieważ znacząco przyspiesza to gojenie i powrót do zdrowia. W leczeniu urazów tkanek miękkich takich jak więzadła otaczające staw skokowy, stosuje się protokół PEACE & LOVE, który uwzględnia różne fazy gojenia i w skrócie polega na:
PEACE – „Drobne urazy tkanek miękkich mogą wymagać PEACE (spokoju) w fazie ostrej.”

P – Protection – odnosi się do unikania obciążania lub unieruchomienia kończyny.
E – Elevation – dotknięta urazem kończyna powinna być w miarę możliwości uniesiona podczas spoczynku.
A – Avoid anti-inflammatories – stan zapalny jest fizjologiczną odpowiedzią organizmu na uszkodzenie i stanowi podstawę gojenia praktycznie wszystkich tkanek w naszym organizmie. Dlatego też uważa się, że leki przeciwzapalne mogą negatywnie wpływać na gojenie się tkanek.
C – Compression – ucisk wywierany na kończynę zapobiega jej obrzękowi i zmniejsza jego nasilenie.
E – Educate – w procesie terapeutycznym pacjent powinien być świadomy, dlaczego wykonuje określone ćwiczenia i jakich ruchów czy postaw powinien unikać, aby nie doszło do kolejnego skręcenia.
LOVE – „Po upływie pierwszych dni tkanki miękkie wymagają LOVE (miłości).”
L – Load – gdy objawy fazy ostrej ustąpią, obciążanie kończyny ma ogromne znaczenie w trakcie powrotu do zdrowia i w prewencji kolejnego incydentu. Zakres obciążenia powinien być odpowiednio dostosowany do jego tolerancji przez pacjenta oraz aktywności życia codziennego, które należy wdrożyć tak szybko jak tylko pozwalają na to objawy.
O – Optimism – nasz mózg odgrywa znaczącą rolę w interwencjach rehabilitacyjnych, dlatego bardzo ważne jest, aby bardziej skupiać się na powrocie do codzienności sprzed urazu niż zamartwiać się w związku z uszkodzeniem tkanek.
V – Vascularization – leczenie urazów układu mięśniowo-szkieletowego powinno obejmować aktywność fizyczną pozytywnie wpływającą na układ krążenia. Ma to na celu zwiększenie przepływu krwi przez tkanki, a tym samym napływ czynników odżywczych i wzrostowych do uszkodzonych tkanek.
E – Exercise – Stosowanie terapii ruchowej w leczeniu skręceń stawu skokowego zmniejsza ryzyko nawrotu urazu.

Bardzo ważne jest, aby protokół PEACE & LOVE był wykonywany pod okiem doświadczonego zespołu ortopedyczno-fizjoterapeutycznego. Kolejnym istotnym aspektem w przypadku rehabilitacji, a właściwie jej braku lub niedostatecznej realizacji jest to, że po przebytym urazie skrętnym może dojść do nawracających skręceń. Wynika to z faktu, że najsilniej wpływającym czynnikiem na ryzyko ponownego skręcenia jest podobny uraz w przeszłości. Ponadto bardzo często tendencja do „skręcania” wynika z dysbalansu mięśniowego w obrębie stawów biodrowych lub skokowych czy zaburzeń równowagi, w przypadku których fizjoterapia pełni nieodzowną rolę.

Podjęcie treningu sportowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu. Po skręceniu stawu skokowego zaleca się uprawianie sportu w specjalnych ortezach bądź stosowanie kinesiotapingu danej kończyny. Zalecenia dotyczące czasu stosowania dodatkowego oprzyrządowania podczas aktywności fizycznej powinny być uzgodnione z doświadczonym fizjoterapeutą.

W przypadku nawracających skręceń przy potwierdzeniu nieprawidłowego zagojenia więzadła, przetrwałego bólu, utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu pomimo odpowiedniej rehabilitacji konieczne może być leczenie operacyjne. Na szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji chirurgicznej z powodu braku poprawy po odpowiedniej rehabilitacji nie przekracza 10% dla kompleksu kostki bocznej.

Rekonstrukcje operacyjne obejmują tzw. zabiegi anatomiczne oraz zabiegi typu artrotenodezy. Ich wspólnym celem jest odtworzenie biernej stabilizacji stawu skokowego. Przykładem rekonstrukcji anatomicznej jest zabieg wg Broströma-Goulda, jak również reinsercja kikutów przy użyciu implantów takich jak kotwiczki.